1년 동안 병원에 낸 본인부담금이 일정 금액을 넘으면, 넘은 만큼을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도가 있습니다. 본인부담상한제입니다. 병원비를 많이 낸 해에는 대상자가 되는데도 안내문을 못 받았거나 그냥 지나쳐서 못 받는 경우가 적지 않습니다. 2025년 진료분 기준으로 어떤 기준이 적용됐고 어디서 어떻게 신청하는지 정리합니다.
본인부담상한제란
연간(1월 1일~12월 31일) 본인이 부담한 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액을 넘으면, 초과한 금액을 공단이 부담해서 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 여기서 계산에 들어가는 금액은 건강보험이 적용된 의료비입니다. 비급여와 선별급여는 빠집니다. 그래서 병원비를 많이 냈다고 해도 비급여 비중이 컸다면 상한제 대상이 아닐 수 있습니다.
2025년 기준 상한액과 규모
보건복지부와 국민건강보험공단이 2026년 8월 30일 발표한 내용입니다.
| 구분 | 내용 | | — | — | | 2025년 개인별 상한액 | 89만 원 ~ 1,074만 원 | | 지급 대상자 | 226만 2,605명 (전년 대비 5.9% 증가) | | 총 지급액 | 3조 760억 원 (전년 대비 10.2% 증가) | | 1인당 평균 | 약 136만 원 |
소득 하위 50% 이하 대상자는 201만 6,503명입니다. 이는 전체의 89.1%를 차지합니다. 65세 이상은 131만 761명으로 57.9%였습니다. 상한액이 가장 높은 구간에서도 826만 원을 넘긴 사람이 2만 7,742명 있었습니다.
언제, 어떻게 받나
지급 절차는 2026년 8월 31일부터 시작됐습니다. 안내문은 네이버, KT PASS앱, 카카오톡 순으로 전자문서가 먼저 발송됩니다. 전자문서를 쓰지 않거나 열어보지 않은 경우에는 우편으로 옵니다.
신청은 다음 경로로 하면 됩니다.
- 국민건강보험공단 누리집 (nhis.or.kr)
- 건강보험25시 모바일 앱
- 팩스, 전화, 우편, 방문
- 문의 전화 1577-1000
지급은 반드시 본인 명의 계좌로 받습니다.
신청 안 해도 되는 경우 — 지급동의계좌
대상자 중 131만 2,819명(58%)은 지급동의계좌를 미리 등록해 두어서 별도 신청 없이 자동으로 지급받았습니다. 지급동의계좌는 안내문에 있는 신청서의 해당 항목을 체크해 제출하면 됩니다. 아직 초과금이 발생하지 않았더라도 미리 등록해 둘 수 있습니다. 이 경우 다음에 초과금이 생기면 신청 절차 없이 등록된 계좌로 들어옵니다. 등록은 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 명의 계좌로 신청합니다.
2026년 10월 8일부터 달라지는 점
올해부터는 「국민건강보험법」 제44조 제3항이 시행됩니다. 시행일 이후 초과금을 지급할 때 보험료나 징수금이 체납되어 있으면, 그만큼을 공제하고 지급할 수 있게 됩니다. 체납이 있는 대상자는 받는 금액이 줄어들 수 있으니 미리 확인하는 것이 좋습니다.
헷갈리기 쉬운 별개 제도 — 본인부담금환급금
본인부담상한제 초과금과 이름이 비슷하지만 다른 제도가 하나 더 있습니다. 본인부담금환급금입니다.
이 제도는 병원에서 진료 후 낸 본인부담금을 심사평가원이 심사한 결과 과다하게 낸 것으로 확인된 경우에 돌려주는 돈입니다. 복지부가 병원을 현지조사한 결과 과다 수납이 확인된 경우에도 돌려줍니다. 상한제처럼 “1년 합계가 기준을 넘었는가”로 정해지는 것이 아니라, 개별 진료 건의 과다 수납 여부로 정해진다는 점이 다릅니다.
절차도 다릅니다. 대상자에게 지급신청서가 발송됩니다. 여기에 계좌와 인적사항을 적어 가까운 공단지사에 접수하면 접수일로부터 7일 이내에 송금됩니다. 신청기간은 지급신청서를 받은 날부터 3년입니다. 인터넷으로는 공단 누리집에서 통합민원서비스 → 사이버민원 → 개인민원 → 보험급여내역 및 진료받은내용 → 본인부담금환급금 신청 순서로 들어가면 됩니다. 지역가입자인 경우에는 납부할 보험료와 상계될 수 있습니다.
상한액이 사람마다 다른 이유
같은 해에 병원비를 비슷하게 썼어도 돌려받는 금액은 다릅니다. 상한액이 소득 수준에 따라 구간별로 정해지기 때문입니다. 2025년 기준으로 가장 낮은 구간은 89만 원, 가장 높은 구간은 1,074만 원이었습니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 잡혀서 더 많이 돌려받는 구조입니다.
실제로 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체 대상자의 89.1%를 차지한 것이 이 구조를 보여줍니다. 병원비를 많이 쓴 사람이 그대로 대상자가 되는 것이 아니라, 자기 소득 구간의 상한액을 넘겼는지로 결정된다는 점을 기억해야 합니다.
병원에서 미리 처리되는 경우
상한액을 넘길 것이 뻔한 고액 진료는 요양기관이 공단에 본인일부부담금을 직접 청구합니다. 그러면 공단이 병원에 먼저 지급하는 방식이 쓰이기도 합니다. 이 경우 환자가 나중에 따로 신청할 필요가 없습니다. 2025년 진료분에서는 1,846억 원이 이렇게 미리 지급됐습니다.
그래서 본인이 신청해야 하는 대상인지, 이미 처리가 됐는지를 구분해서 봐야 합니다. 안내문이 오지 않았다고 해서 무조건 대상이 아닌 것은 아닙니다. 병원비를 많이 낸 해가 있다면 공단에서 직접 조회해 보는 것이 확실합니다.
놓치지 않으려면
- 안내문이 문자나 앱 알림으로 오면 열어보고, 우편물도 확인합니다.
- 지급동의계좌를 미리 등록해 둡니다. 그러면 다음부터는 신청하지 않아도 환급금이 들어옵니다.
- 공단 누리집이나 건강보험25시 앱에서 본인부담금 내역을 직접 조회합니다.
- 체납 보험료가 있다면 미리 정리해 둡니다.
특히 부모님 병원비를 대신 낸 경우에는 안내문이 부모님 주소로 갑니다. 그래서 자녀가 모르는 사이에 환급금이 넘어가는 일이 생깁니다. 가족 중 병원비를 많이 낸 사람이 있다면 직접 조회해 보는 것이 확실합니다.
정리
본인부담상한제는 1년 단위로 정산되는 제도입니다. 그래서 그해에 병원비를 많이 쓴 사람만 대상이 됩니다. 대상자로 확정되면 안내문이 옵니다. 지급동의계좌를 등록해 두면 신청 없이 자동으로 받습니다. 금액과 상한액은 매년 조정됩니다. 이 글의 수치는 2025년 진료분 기준이라는 점을 감안하시기 바랍니다. 실제 대상 여부와 금액은 국민건강보험공단에서 확인하는 것이 가장 정확합니다.
출처
